000 | 04060nas a22003377a 4500 | ||
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003 | OSt | ||
005 | 20210326152831.0 | ||
006 | m|||||r|||| 00| 0 | ||
007 | ta | ||
008 | 171219t2009 sp ||||| |||| 00| 0 spa | | ||
022 | _a1888-6116 | ||
040 | _cSalus Infirmorum | ||
245 | 0 | 0 |
_aAnálisis de los fallos detectados en el proceso de dispensación de medicamentos y los factores contribuyentes = _bAnalysis of failures detected during the medication-dispensing process and their contributing factors / _cBermejo Vicedo T, Álvarez Díaz A Mª, Delgado Silveira E, Gómez de Salazar López de Silanes E, Pérez Menéndez-Conde C, Pintor Recuenco R, Serna Pérez J, Mendoza Jiménez T J |
500 | _aEste artículo se encuentra disponible en su edición impresa. | ||
504 | _aBibliografía: p. 199 | ||
520 | 3 | _aObjetivo: Calcular la prevalencia de fallos en 5 sistemas de dispensación (SD) de medicamentos que producen errores de dispensación (ED) y factores contribuyentes (FC). Metodología: estudio observacional prospectivo. Se revisaron las etapas en 5 SD: Stock, SD automatizado (Pyxis®) con y sin Prescripción Electrónica Asistida (PEA), Sistema de Distribución de Medicamentos Dosis Unitaria (SDMDU) con PEA y SDMDU con transcripción. Se identificaron los ED, el fallo que produjo el error y posibles FC. Resultados: 2.181 fallos en 54.169 oportunidades. Tasa de fallo: Stock, 10,7%; Pyxis®-PEA, 2,9%; Pyxis® sin PEA, 20,7%; SDMDU-PEA, 2,2% y SDMDU-transcripción, 3,7%. Fallo más frecuente: Stock, fallo en preparación de pedido; Pyxis® con y sin PEA, fallo en llenado; SDMDU con PEA y SDMDU con trascripción, fallo en llenado de carro. ED más habitual: Stock, Pyxis® con y sin PEA, omisión; SDMDU con PEA, diferente cantidad de y SDMDU sin PEA, sobra medicamento. FC más frecuente: Stock, Pyxis® con y sin PEA, rotura de stock/desabastecimiento; SDMDU-PEA, personal inexperto y comunicación deficiente entre profesionales; SDMDU con transcripción, comunicación deficiente. Conclusión: Con este estudio hemos identificado los fallos de los SD, que permitirá rediseñar el proceso e incrementar la seguridad. | |
520 | 8 | _aObjetive: To calculate the prevalence of failures in 5 medication-dispensing systems (DS) that cause dispensing errors and their contributing factors (CF). Methods: Prospective observational study. All the steps were reviewed in 5 DS: Stock, Automated dispensing systems (ADS) associated to Computerized Prescription Order Entry (CPOE ADS), no- CPOE ADS, CPOE Unitary-Dose dispensing systems (UDDS) and no-CPOE UDDS. Dispensing errors and their causing system-failure and the potential CFs were identified. Results: 2,181 failures were detected among 54,169 opportunities. Failure-rates were: Stock, 10.7%; CPOE ADS, 2.9%; no-CPOE ADS, 20.7%; CPOE UDDS, 2.2% and no-CPOE UDDS, 3.7%. The most frequent failure was: Stock, order preparation; CPOE ADS and no-CPOE ADS, ADS filling; CPOE UDDS and no-CPOE UDDS, unit dose cart filling. The most frequent dispensing error was: Stock, CPOE ADS and no-CPOE ADS, omission; CPOE UDDS, different amount of drug and no-CPOE UDDS, extra medication. The most frequent contributing factor was: Stock, CPOE ADS and no-CPOE ADS, stockout/supply problems; CPOE UDDS, inexperienced personnel and deficient communication between professionals; no-CPOE UDDS, deficient communication. Conclusions: In this study we have identified the failures in the DSs, which will let us redesign the process and increase the security | |
653 | 1 | 4 | _aerror medicación |
653 | 1 | 4 | _aerror dispensación |
653 | 1 | 4 | _asistema de distribución de medicamentos |
653 | 1 | 4 | _aproceso farmacoterapéutico |
653 | 1 | 4 | _acalidad |
653 | 1 | 4 | _amedication error |
653 | 1 | 4 | _amedication systems |
653 | 1 | 4 | _ahospital |
653 | 1 | 4 | _aquality assurance |
653 | 1 | 4 | _ahealth care |
773 |
_g-- 2009, v. 20, 3, p.194-199 _tTrauma |
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856 |
_uhttp://www.mapfre.com/fundacion/html/revistas/trauma/v20n3/pdf/02_13.pdf _yAcceso al documento |
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942 |
_2udc _cARTÍCULO |
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999 |
_c12497 _d12497 |