Identificación y análisis de eventos adversos intrahospitalarios = Identification and analysis of adverse events / Martínez Mondéjar B, Fragoso de Castro P, Motilla Martínez E, Fernández Zuil MA, Fajardo Sánchez I, De la Riva Jiménez I, Díaz Abad R, Martín Ramiro J, González Clouté P, Hernando de Larramendi Martínez C

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Bibliografía: p.262

Objetivo: Estudiar la frecuencia de aparición de Eventos Adversos (EA) atribuibles a la atención sanitaria en el hospital Severo Ochoa de Leganés y analizar el tipo de EA detectado. Material y método: Se realizó un estudio descriptivo de carácter retrospectivo en pacientes dados de alta durante 2004 en dicho hospital, que constó de dos fases. En la primera fase o de screening se identificaron los casos con riesgo de aparición de un EA. En la segunda fase o de confirmación se realizó la revisión de los casos cribados para confirmar o descartar la existencia del EA. Se consideró EA tanto los Efectos Adversos como los incidentes. Los casos confirmados se analizaron tipificando sus consecuencias y valorando si eran prevenibles o no. Resultados: Se seleccionaron 240 historias clínicas, de las cuales 90 (38%) pasaron a la segunda fase de análisis del estudio. De estas 90 historias, en 47 (52%) se había producido al menos un EA. En 34 pacientes se estimó que se había producido al menos un EA y en 13 un incidente. Del total de EA detectados, el 56% se consideraron prevenibles y el 87% se produjeron durante la hospitalización. El 50% de los EA se consideraron moderados, el 36% leves y el 14% graves. La consecuencia más frecuente de los EA detectados fue haber provocado una «lesión sin secuela con prolongación de la estancia». Conclusión: La tasa de pacientes con EA fue de un 14,2%, y la tasa de pacientes con incidentes de un 5,4%. El estudio ha permitido conocer las áreas prioritarias en las cuales centrar esfuerzos para detectar y prevenir los EA.

Objective: To estimate the frequency of occurrence of Adverse Events (AE) that may be attributed to health care iin Hospital Severo Ochoa de Leganés, an investigation was performed by a descriptive, retrospective study using a random sample of patients released during the year 2004. Material and method: This study is carried out by reviewing clinical records. Results: Out of 240 patients included initially in the study, 90 (38%) were taken for the second stage of the study. At least one AE was considered to have occurred in 47 (52%) of them. At least one AE occurred in 34 of them, and in 13 just an incident occurred. From the total of AE detected, 56% were considered that could be prevented, 87% happened while staying in the hospital. The 50% of the AE were considered mediums, the 36% minor and the 14% serious and the most frequent consequence detected was an «injury with no consequence with an extension of the stay in the hospital». Conclusions: The rate of patients with AE was 14,2% and the rate of patients with an incident was 5.4%. Additionally, this study has contributed to identify the main areas where the efforts should be dedicated for the detection and prevention of AE.